20世紀(jì)90年代初，隨著冷戰(zhàn)的結(jié)束、市場經(jīng)濟(jì)的勝出和福利國家的式微，人們開始反思“二分法”對思想和行動(dòng)的禁錮。實(shí)際上，私人物品和服務(wù)可以由公共部門供給，如在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制中，絕大多數(shù)的私人物品和服務(wù)都是由公共部門提供和生產(chǎn)的。相應(yīng)地，公共物品和服務(wù)也可以由私人部門供給，如在資本主義國家里，許多國防產(chǎn)品是由私人部門生產(chǎn)的，但由政府(納稅人)買單。突破“二分法”的關(guān)鍵是基于組織效率的評價(jià)，即怎樣的組織安排更有助于公共服務(wù)的有效供給。

事實(shí)上，“二分法”的影響根深蒂固。今天標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書依然遵循市場與政府的二分法體系。針對發(fā)展中國家的政策選擇，世界銀行倡導(dǎo)的“華盛頓共識”把政府看成是問題，而把市場看成是答案，這是典型的市場原教旨主義的意識形態(tài)。市場原教旨主義的意識形態(tài)也影響到了公共管理，導(dǎo)致了“新公共管理運(yùn)動(dòng)”在20世紀(jì)90年代的興起。新公共管理運(yùn)動(dòng)也就是政府再造運(yùn)動(dòng)，假定政府官僚體制的低效率，提出用私人部門的企業(yè)家精神來改造公共部門；公民成為消費(fèi)者，政府官員成為首席執(zhí)行官，代議民主成為委托-代理關(guān)系。實(shí)質(zhì)上，新公共管理運(yùn)動(dòng)以公共選擇的弗吉尼亞學(xué)派為根基，該學(xué)派讓我們知道政府存在失靈，這表現(xiàn)為尋租、“三公”經(jīng)費(fèi)的增長、征稅帶來的無謂損失以及官僚預(yù)算最大化。一定意義上講，新公共管理運(yùn)動(dòng)沒有離開“二分法”的思維定勢——政府失靈就以市場化或私有化的邏輯來再造。

與新公共管理運(yùn)動(dòng)同時(shí)發(fā)生的是市民社會組織的涌現(xiàn)。從譜系學(xué)來看，市民社會可以追溯到古希臘的城邦。那時(shí)，社會與國家是同一的，沒有分離。經(jīng)過中世紀(jì)，一直到18世紀(jì)，是黑格爾把國家從市民社會中分離出來。受黑格爾影響，馬克思認(rèn)為國家凌駕于市民社會之上，是社會沖突的解決者，而市民社會等同于市場社會或市場經(jīng)濟(jì)。然而，新馬克思主義者哈貝馬斯認(rèn)為作為公共領(lǐng)域的市民社會不同于市場經(jīng)濟(jì)，主張國家、社會和經(jīng)濟(jì)三分法。一般來講，市民社會意味著國家和市場之外的一切組織。因此，本文試圖闡明市民社會組織對公共管理新范式的影響意義，首先指出國家、市場和市民社會三元新混合經(jīng)濟(jì)構(gòu)成了公共管理的制度環(huán)境，然后基于公共選擇的布盧明頓學(xué)派，提出了公共服務(wù)的分類供給模式，其中，市民社會組織對應(yīng)于混合物品和服務(wù)的有效供給；最后針對我國教育、衛(wèi)生和文化行業(yè)的實(shí)證分析表明，轉(zhuǎn)型中國呈現(xiàn)出公共服務(wù)的分類供給模式。

20世紀(jì)90年代，針對“極左”和“極右”思潮的影響，安東尼·吉登斯提出了“第三條道路”的政治綱領(lǐng)。“極左”思潮表現(xiàn)為“反市場，親國家”，而“極右”思潮表現(xiàn)為“親市場，反國家”。“第三條道路”主張?jiān)谑袌雠c國家之間嵌入市民社會，形成三元新混合經(jīng)濟(jì)，代替市場與政府的二元混合經(jīng)濟(jì)。就公共管理而言，新混合經(jīng)濟(jì)意味著公共、私人和第三部門間的伙伴關(guān)系；公共部門對應(yīng)于國家，私人部門對應(yīng)于市場，第三部門對應(yīng)于市民社會。這里，伙伴關(guān)系可以理解為委托-代理關(guān)系。第三部門既可以是委托方，又可以是代理方；委托方與代理方的分離與重組就形成了組織(法人行動(dòng)者)的九種理想類型，它們是政府、自然壟斷企業(yè)、社區(qū)、國有企業(yè)、私人企業(yè)、非營利組織、事業(yè)單位、社會企業(yè)和社團(tuán)(見表1)。通過合并同類項(xiàng)，法人行動(dòng)者可以簡化為政府、企業(yè)、事業(yè)單位、社區(qū)、非營利組織和社團(tuán)。就歸屬關(guān)系而言，企業(yè)是按市場運(yùn)作的營利組織，代表私人部門；政府和事業(yè)單位是國家設(shè)立的公共服務(wù)組織，代表公共部門；非營利組織、社團(tuán)和社區(qū)是市民社會組織，代表第三部門。

表1 組織理想類型

很顯然，薩拉蒙的市民社會組織的概念不包括社區(qū)。實(shí)際上，社區(qū)的界定存在很大爭議：英文只有一個(gè)名稱“community”，中文卻有多個(gè)名稱，如“社區(qū)、社群和共同體”，用于不同情境。文森特·奧斯特羅姆把社群看成是其政治學(xué)的基本分析單位，社群自治就是民主，而聯(lián)邦主義則意味著共同體的共同體，即復(fù)合共和體制。在此意義上，社群歸屬于國家的范疇。不同于文森特，埃莉諾·奧斯特羅姆在研究公共池塘資源治理中闡明，嵌套的自治社群(具有聯(lián)邦主義的結(jié)構(gòu)特征)是解決“公地悲劇”問題的有效途徑。這里的自治社群指的是用戶群體或利害相關(guān)者構(gòu)成的群體，歸屬于市民社會的范疇。在奧斯特羅姆夫婦的概念中，社群包含了社團(tuán)和社區(qū)。事實(shí)上，是斐迪南·滕尼斯最早對共同體和社會做出了區(qū)分。共同體是一種持久的和真正的共同生活，包括血緣共同體、地緣共同體和宗教共同體，而社會是一種目的聯(lián)合體，一種機(jī)械的聚合和人工制品，也就是交換的、契約的和商業(yè)的社會。很大程度上，滕尼斯的共同體可以理解為社區(qū)，而社會近似于黑格爾的市場社會，包含社團(tuán)和企業(yè)。

市民社會組織對公共管理改革的影響何在？作為公共選擇布盧明頓學(xué)派的代表人物，奧斯特羅姆夫婦把社群帶到公共管理改革的議事日程上來。他們認(rèn)為公共服務(wù)可以是不同類型的物品和服務(wù)，而公共選擇的目的就在于探索不同類型公共服務(wù)的有效供給模式。在《美國經(jīng)濟(jì)評論》上發(fā)表的諾貝爾獎(jiǎng)?wù)撐闹校＠蛑Z批判了市場與國家的二分法，指出公共服務(wù)存在四種理想類型，它們是：(1)私人物品和服務(wù)，既具有消費(fèi)上的競爭性又具有使用上的排他性；(2)公共物品和服務(wù)，既不具有競爭性又不具有排他性；(3)共享物品和服務(wù)(公共池塘資源)，具有競爭性但不具有排他性；(4)可收費(fèi)(俱樂部)物品和服務(wù)，具有排他性但不具有競爭性。奧斯特羅姆夫婦幾乎一生都在研究社群如何關(guān)聯(lián)于公共服務(wù)的有效供給，公共選擇不只在市場與國家之間二選一，社群自治也是公共選擇。

如果“二分法”的邏輯仍然成立——市場(企業(yè))對應(yīng)于私人物品和服務(wù)的有效供給，政府對應(yīng)于公共物品和服務(wù)的有效供給，那么市民社會組織就在新增加的兩種類型的公共服務(wù)供給中扮演重要角色：非營利組織和社團(tuán)對應(yīng)于俱樂部物品和服務(wù)的有效供給，社區(qū)對應(yīng)于共享物品和服務(wù)的有效供給(見圖1)。上述的不同類型的公共服務(wù)與不同類別的供給組織相對應(yīng)的模式稱為公共服務(wù)的分類供給模式。借用新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語，分類供給模式體現(xiàn)出交易成本的節(jié)約，即勞動(dòng)分工帶來的自組織效率。具體來講，通過會員費(fèi)和用戶費(fèi)，社團(tuán)和非營利組織可以建立消費(fèi)上的競爭性，達(dá)到對俱樂部物品和服務(wù)的有效供給。此外，通過對公共池塘資源創(chuàng)建排他性的產(chǎn)權(quán)，如集體所有權(quán)與個(gè)人經(jīng)營權(quán)的結(jié)合，改變了公共池塘資源的非排他屬性，自治社區(qū)可以從集體理性的高度，建立內(nèi)部的資源和收益分配機(jī)制以及獎(jiǎng)懲制度，來控制個(gè)體成員的競爭性消費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)公共池塘資源的可持續(xù)發(fā)展。

圖1 分類供給模式

實(shí)際上，公共選擇的布盧明頓學(xué)派奠定了公共管理新范式的智識基礎(chǔ)。布盧明頓學(xué)派把“供給”分為“提供”與“生產(chǎn)”兩個(gè)環(huán)節(jié)，這有助于公共服務(wù)組織間的勞動(dòng)分工和競爭。如政府提供公共服務(wù)，但政府不一定生產(chǎn)，可以交由非營利組織或企業(yè)來生產(chǎn)，政府負(fù)責(zé)融資和監(jiān)管。這里，生產(chǎn)組織間既產(chǎn)生分工，又產(chǎn)生競爭。概括地講，提供的邏輯在于：(1)偏好的表達(dá)。公民對公共服務(wù)的需求由提供方表達(dá)出來，這時(shí)提供方就是一個(gè)集體消費(fèi)單位；(2)決定融資模式。用戶付費(fèi)是最公平的原則，社會捐贈是可遇不可求的，而財(cái)政融資是常用手段，應(yīng)該貫徹財(cái)政等價(jià)原則，即征稅范圍與政府支出的受益范圍相一致；(3)指定生產(chǎn)方。依據(jù)分類供給模式，安排有效供給的生產(chǎn)方；(4)建立問責(zé)機(jī)制。依法加強(qiáng)對生產(chǎn)方的監(jiān)督，公民參與監(jiān)督有助于提高問責(zé)的合法性和合理性。

生產(chǎn)的邏輯在于(18)：(1)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，尋求短期平均總成本最小化，小規(guī)模的公共服務(wù)的需求量，由小規(guī)模的生產(chǎn)單位生產(chǎn)，大規(guī)模的需求量，由大規(guī)模的生產(chǎn)單位生產(chǎn)；(2)范圍經(jīng)濟(jì)，一個(gè)生產(chǎn)單位生產(chǎn)不同類型的公共服務(wù)，或與其他組織單位形成戰(zhàn)略聯(lián)盟，從而實(shí)現(xiàn)成本的節(jié)約；(3)聯(lián)合生產(chǎn)，由于公共服務(wù)的需求量隨時(shí)間而變化，生產(chǎn)效率要求不同規(guī)模的生產(chǎn)單位聯(lián)合生產(chǎn)——縱向一體化或橫向一體化，尋求長期平均總成本的最小化；(4)公民協(xié)作生產(chǎn)(co-production)，公共服務(wù)的消費(fèi)者也是協(xié)作生產(chǎn)者。布盧明頓學(xué)派對公共管理新范式的最大影響就是把公共服務(wù)看成是一種行業(yè)(產(chǎn)業(yè))組織；多樣化的公共服務(wù)對應(yīng)于不同層級、不同部門和不同規(guī)模的供給單位，這些供給單位形成了相互依存的政府間關(guān)系、部門間關(guān)系和組織間關(guān)系。

基于公共管理新范式，可以推論出有待檢驗(yàn)的假設(shè)是：(1)絕大多數(shù)的公共服務(wù)既不是公共物品和服務(wù)，又不是私人物品和服務(wù)，而是介于兩者之間的混合(俱樂部和共享)物品和服務(wù)，市民社會組織專長于混合物品和服務(wù)的有效供給；(2)公共服務(wù)的政府壟斷供給是市場與政府二分法的產(chǎn)物，公共服務(wù)的多樣性決定了供給主體的多樣性，公共、私人和第三部門都可以是公共服務(wù)的供給主體；(3)公共服務(wù)的有效供給是通過分類供給模式來實(shí)現(xiàn)的，這體現(xiàn)了勞動(dòng)分工的自組織效率；(4)公共服務(wù)可以理解為一種行業(yè)(產(chǎn)業(yè))組織，分類供給、規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)是貫穿始終的組織原則；(5)政府間、部門間和組織間關(guān)系體現(xiàn)出優(yōu)勢互補(bǔ)的勞動(dòng)分工策略，即分工與合作密不可分；(6)公民協(xié)作生產(chǎn)有助于公共管理績效的改善；(7)行業(yè)協(xié)會和政府共同監(jiān)管是確保公共服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。需要指出的是，本研究只對上述的一些假設(shè)做了實(shí)證檢驗(yàn)和討論，其他假設(shè)的檢驗(yàn)有待后續(xù)的研究。

二、衛(wèi)生分類供給

在《誰將生存？健康、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會選擇》一書中，維克多·福克斯指出，沒有一個(gè)國家能夠向其所有公民提供對他們有益的全部健康保險(xiǎn)和服務(wù)。所有資源都是稀缺的，每一個(gè)社會都必然面對這樣的挑戰(zhàn)——如何盡可能公平地分配這些資源，并使它們發(fā)揮盡可能大的效用。自福利國家制度19世紀(jì)末在德國建立以來，西方發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家一直致力于建立和完善一種強(qiáng)制性的、統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)制度。然而，20世紀(jì)90年代以來，隨著經(jīng)濟(jì)增長的減慢、不斷飆升的成本以及醫(yī)療權(quán)利的興起(醫(yī)療權(quán)利的基本訴求是醫(yī)療享有不應(yīng)該取決于支付能力)，西方福利國家實(shí)際上陷入了一場積重難返的費(fèi)用危機(jī)。解決危機(jī)的出路在于衛(wèi)生醫(yī)療體制的改革，這是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的系統(tǒng)工程。西方國家的改革經(jīng)驗(yàn)告訴我們，單一的市場供給途徑(如美國)與單一的政府供給途徑(如北歐)，都不可能滿足不同收入群體的多元化的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)需求。只有政府、市場和市民社會的混合供給體制才能更好地提升衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的公平性、效率性、回應(yīng)性和包容性。

20世紀(jì)70年代末以來，中國衛(wèi)生醫(yī)療體制經(jīng)歷了三次歷史性的變革。1979年元旦，時(shí)任衛(wèi)生部部長錢信忠首次提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。同年，衛(wèi)生部開始試點(diǎn)對醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算”。1984年，衛(wèi)生部提出“簡政放權(quán)，多方集資”。1985年，中國首輪醫(yī)改啟動(dòng)，首輪醫(yī)改試圖解決醫(yī)療資源短缺的問題，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的策略開始流行。1997年初，決策層再次啟動(dòng)醫(yī)改。第二輪市場化醫(yī)改引出“看病難、看病貴”的問題，社會力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到政策扶持，以便擴(kuò)大衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的供給。此后，有關(guān)醫(yī)改路徑選擇的爭議不斷。一些學(xué)者認(rèn)為，兩輪醫(yī)改失敗的原因在于選擇了市場化路徑。然而，另一些學(xué)者則把問題歸結(jié)于市場化改革不夠徹底。第三輪醫(yī)改始于2006年9月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革協(xié)調(diào)小組成立并開始運(yùn)作。2009年3月17日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式頒布實(shí)施，新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的公益性，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，逐步實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的均等化。實(shí)際上，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式已成為新醫(yī)改的重點(diǎn)。

表2 我國衛(wèi)生服務(wù)與供給主體的列聯(lián)表(2009)(單位：個(gè))

依據(jù)2009年我國的法人單位普查數(shù)據(jù)，我國衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體為172838個(gè)。其中，醫(yī)院有22595個(gè)，占總體的13.07%；衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療有52091個(gè)，占總體的30.14%；門診部有70454個(gè)，占總體的40.76%；計(jì)劃生育和婦幼保健有16071個(gè)，占總體的9.30%；疾病預(yù)防控制和防治有7368個(gè)，占總體的4.26%；其他衛(wèi)生活動(dòng)有4259個(gè)，占總體的2.46%(見表2和表3)。由此可見，作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診部、衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療占總體的70.9%，為超大百分比。此外，就衛(wèi)生醫(yī)療供給主體而言，企業(yè)法人有15630個(gè)，占總體的9.04%；事業(yè)法人有85751個(gè)，占總體的49.61%；民辦非企業(yè)法人有71457個(gè)，占總體的41.34%(見表2和表3)。由此可見，事業(yè)單位和民辦非企業(yè)是衛(wèi)生醫(yī)療體制中的主要組分，而不是企業(yè)，這一定程度上表明市場不是衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的主要供給主體。

依據(jù)公共管理新范式，衛(wèi)生醫(yī)療體制可以理解為一種行業(yè)(產(chǎn)業(yè))組織。門診部、衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)常見病的醫(yī)療服務(wù)，而二級和三級醫(yī)院負(fù)責(zé)非常見病的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)出規(guī)模經(jīng)濟(jì)的組織原則。分級診療模式意味著首診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按需要再轉(zhuǎn)診到二級或三級醫(yī)院。此外，二級和三級醫(yī)院也可以把治療后的病人轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)。由于二級和三級醫(yī)院屬于綜合醫(yī)院，較之專科醫(yī)院，體現(xiàn)出范圍經(jīng)濟(jì)的組織原則。如果說醫(yī)療服務(wù)具有私人物品和服務(wù)屬性的話，那么疾病預(yù)防控制和防治則具有公共物品和服務(wù)(公共衛(wèi)生)的屬性。處于兩者之間的是計(jì)劃生育和婦幼保健，具有混合物品和服務(wù)的屬性。衛(wèi)生服務(wù)與供給主體之間是否存在對應(yīng)關(guān)系？這需要卡方統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。經(jīng)計(jì)算，表3的卡方值是46.18，而α=0.05以及df=(3-1)(6-1)=10的卡方臨界值是18.31。由于計(jì)算的卡方值大于卡方的臨界值，因此拒絕零假設(shè)，接受備擇假設(shè)，即衛(wèi)生服務(wù)與供給主體之間存在對應(yīng)關(guān)系，這意味著衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域呈現(xiàn)出分類供給的新格局。

如何理解對應(yīng)關(guān)系的內(nèi)涵呢？這需要比較列聯(lián)表中的實(shí)際值與期望值之間的差異。在衛(wèi)生醫(yī)療體制內(nèi)，除門診部外，其他類別的事業(yè)法人占總體百分比的實(shí)際值都大于期望值(見表3)，這表明衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)多半都被當(dāng)成是公益性較強(qiáng)的公共物品和服務(wù)，由政府財(cái)政融資，事業(yè)單位來生產(chǎn)。理論上，政府提供衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，不意味著公共部門生產(chǎn)，可以委托非營利組織和企業(yè)來生產(chǎn)，這就是準(zhǔn)市場供給模式。此外，由于企業(yè)法人占總體百分比的實(shí)際值大于期望值，醫(yī)院、門診部和其他衛(wèi)生活動(dòng)存在明顯的市場化傾向。具體來講，門診醫(yī)療服務(wù)可以理解為俱樂部物品和服務(wù)，非營利組織扮演重要的角色，因?yàn)槊褶k非企業(yè)占總體百分比的實(shí)際值遠(yuǎn)大于期望值。不同于門診部服務(wù)，衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)可以理解為共享物品和服務(wù)，地方政府是按轄區(qū)來配置資源的，體現(xiàn)出公平而不是市場效率原則。市場效率是按人口聚集多少來配置資源的，人口多的地方就會有多的醫(yī)療服務(wù)，人口少的地方甚至沒有醫(yī)療服務(wù)。鑒于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有公益性的共識，應(yīng)該提高非營利組織舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，如擴(kuò)大免稅醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，以及提高非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的工薪待遇。